城乡居民特殊疾病（重特大）门诊申请与报销提交材料

城乡居民特殊疾病（重特大）门诊申请与报销提交材料

一、特殊疾病（重特大）门诊申请资料

1．《洛阳市新农合特殊疾病门诊认定申请表》或《洛阳市基本医疗保险门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表》（医生填写）

2．病历复印件及诊断证明

3．农合本（医保卡）和身份证及一寸照片

注：以上资料在6号楼1楼17、18号窗口盖章后各县患者回当地医保部门认定（非集中认定病种市区内除伊滨区外均在我院直接认定）

二、特殊疾病（重特大）门诊报销资料及流程

1．药品处方

2.  检查、检验申请单（靶向药物患者不用提供）

3．身份证、农合本（医保卡）、特殊疾病门诊认定卡

4．6号楼1楼17、18号窗口办理核算后，到特殊疾病门诊收费12号窗口办理报销

注：具体政策详细解释，由洛阳市医疗保障局负责。